Fahl DIREKT

Liebe Kundin, lieber Kunde,
immer wieder werden wir in letzter Zeit darauf angesprochen, dass für gesetzlich Krankenversicherte deutliche Änderungen in der Hilfsmittelversorgung spürbar sind, die offensichtlich durch die Gesundheitsreformen ausgelöst wurden. So wurde uns darüber berichtet, daß einige Krankenkassen ihre Versicherten zuhause anrufen und ihnen erklären, daß sie ihre Hilfsmittel nur noch direkt über die Kasse bekämen. Das Rezept solle daher auch direkt an die Kasse geschickt werden. Oder aber es wird den Versicherten mitgeteilt, daß sie ihre Hilfsmittel nur noch bei einem Vertragslieferanten der Kasse bestellen dürften, der ihnen dann auch namentlich benannt wird. Dann liegen uns auch Informationen darüber vor, dass Versicherte dadurch verunsichert werden, daß ihnen seitens der Kasse mitgeteilt wird, es gäbe günstigere Lieferanten als den von ihnen erwählten Leistungserbringer.

Man müsse daher zukünftig einen Selbstbehalt/Eigenanteil tragen, wenn der Leistungserbringer nicht gewechselt würde. Diese Aussagen sind natürlich so nicht richtig, beeinflussen jedoch ohne Zweifel die Entscheidungsfreiheit der Versicherten.

Wir alle wissen, dass das Leben für hilfebedürftige Menschen in der heutigen Zeit des allgemein hohen Kostendruckes, der auf unserem sozialen System lastet, mit Einschränkungen verbunden ist. Dennoch sind wir der Meinung, dass Sie deswegen nicht vollständig auf Ihre Rechte als Patient/gesetzlich Krankenversicherter verzichten sollten.  

Mit unserer neuen Informationsschrift „FAHL DIREKT“ möchten wir Ihnen die Möglichkeit geben, sich genauer über Ihre Ansprüche als gesetzlich Versicherter zu informieren. Unsere Ausführungen können allerdings nur allgemein gehalten werden, orientieren sich an den geltenden Rechtsvorschriften sowie einschlägiger Rechtsprechung. Die Versorgungssituation des Einzelnen läßt sich alleine durch diese Information sicher nicht hinreichend bewerten. Dies soll aber auch nicht Sinn und Zweck unserer Ausführungen sein. Wir wollen lediglich aufklären, damit der Einzelne seine Rechte erkennt und besser wahrnehmen kann.   

Das Thema dieser Ausgabe lautet:  

Freie Wahl des Leistungserbringers – Patientenwahlrecht und Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen  

Gesetzlich Krankenversicherte können frei entscheiden, von welchem Unternehmen sie mit Hilfsmitteln versorgt werden möchten.

Voraussetzung für die Abgabe der Hilfsmittel ist dabei, dass der Leistungserbringer nach § 126 SGB V (Sozialgesetzbuch – Krankenversicherungsrecht) von der Krankenkasse zugelassen ist, dass die Leistungen ärztlich verordnet wurden und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes abgegeben werden.   

§ 126
Zulassung

(1) 1Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. 2Zuzulassen ist, wer eine ausreichende, zweckmäßige, funktionsgerechte und wirtschaftliche Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel gewährleistet und die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen anerkennt.

Unser Unternehmen ist seit mehr als 12 Jahren zugelassener Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenkassen.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot findet seinen Niederschlag in § 12 SGB V:   

§ 12
Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Ob eine Versorgung wirtschaftlich im Sinne des § 12 SGB V ist, wird dabei nicht allein vom Produktpreis bestimmt. Sie ist vielmehr auch von Faktoren wie Rehabilitationserfolg, Produkt- und Servicequalität, Leistungsumfang und Gebrauchsvorteilen im Einzelfall abhängig.

Unser Unternehmen bietet die Gewähr für eine solche wirtschaftliche Versorgung.

Das Patientenwahlrecht ist auch nicht dadurch eingeschränkt, dass es Leistungserbringer gibt, die einen Rahmenvertrag bzw. Versorgungsvertrag mit der Krankenkasse abgeschlossen haben und andere nicht.  

Mit der Abgabe seines Rezepts beim Leistungserbringer übt der Versicherte sein Wahlrecht aus. Es ist daher nicht zulässig, daß Rezepte von der Krankenkasse eingefordert werden, um diese an Leistungserbringer weiterzugeben, die von der Krankenkasse bestimmt werden.  

Grundsätzlich kann sich aber der Anspruch des gesetzlich Versicherten sowohl hinsichtlich der Umfangs der Hilfsmittelgewährung im Einzelfall als auch hinsichtlich der Höhe der Kostenübernahme für ein Hilfsmittel beschränken. Der Umfang der Hilfsmittelgewährung wird in § 33 SGB V definiert:   

§ 33
Hilfsmittel

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. 2Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt. 3Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. …

Im sogenannten „Hilfsmittelverzeichnis“ haben die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkasse die Hilfsmittel benannt, die in die Leistungspflicht der Kassen fallen.  

§ 128
Hilfsmittelverzeichnis

1Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam erstellen ein Hilfsmittelverzeichnis. 2In dem Verzeichnis sind die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufzuführen und die dafür vorgesehenen Festbeträge oder vereinbarten Preise anzugeben.

Das Hilfsmittelverzeichnis hat allerdings keinen Ausschließlichkeitscharakter. Hier heißt es in § 128 Satz 3 SGB V.: …

... Das Hilfsmittelverzeichnis ist regelmäßig fortzuschreiben …

Die Notwendigkeit eines Hilfsmittels bestimmt sich vielmehr allein nach § 33 SGB V und damit nach dem Erfordernis des Hilfsmittels im Einzelfall. Auch Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt werden, können daher in die Leistungspflicht der Krankenkasse fallen.

Mit der ärztlichen Verordnung wird auch die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels indiziert. Es ist daher bei gesetzlich Versicherten auch nicht zulässig, dass die medizinische Notwendigkeit von der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen in Frage gestellt wird. Die Krankenkasse muss vielmehr den Medizinischen Dienst einschalten und beauftragen, eine ärztliche Begutachtung im Einzelfall vorzunehmen, wenn Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit eines Hilfsmittels besteht.

Zudem ist die Krankenkasse verpflichtet, dem Versicherten einen schriftlichen Bescheid mit Rechtsmittelbelehrung über die Ablehnung einer Kostenübernahme zuzustellen. Jeder Versicherte hat dann die Möglichkeit, gegen diese Entscheidung seiner Krankenkasse Rechtsmittel einzulegen.

Da es bei Hilfsmitteln für Tracheotomierte und Laryngektomierte zur Zeit keine Festpreise gibt, orientiert sich die Höhe der Kostenübernahme u.a. an Vertragspreisen mit Leistungserbringern. 

Hier heißt es: 

§ 33
Hilfsmittel

…(2) 1Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 festgesetzt, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrags. 2Für andere Hilfsmittel übernimmt sie die jeweils vertraglich vereinbarten Preise gemäß § 127 Abs. 1 Satz 1. 3Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 2 Satz 1 geschlossen und können die Versicherten hierdurch in für sie zumutbarer Weise mit Hilfsmitteln versorgt werden, trägt sie die Kosten in Höhe des Preises nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4, höchstens die tatsächlich entstandenen Kosten. 4Die Differenz zwischen dem Preis nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4 und dem Abgabepreis des in Anspruch genommenen Leistungserbringers zahlen Versicherte an den Leistungserbringer.

Es kommen also zunächst einmal Preise aus Verbandsverträgen gem. § 127 Abs. 1, Satz 1 SGB V als Maßstab in Betracht. 

Hier heißt es: 

§ 127
Verträge

(1) 1Über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln und deren Wiedereinsatz sowie über die Preise und deren Abrechnung schließen die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen Verträge mit Verbänden der Leistungserbringer, soweit Festbeträge noch nicht festgelegt sind oder nicht festgelegt werden können.

Sofern keine Verbandsverträge mit Leistungserbringern im Sinne von § 127 Abs.1 bestehen, richtet sich der Preis nach den Einzelverträgen, die mit Leistungserbringern geschlossen wurden. 

§ 127
Verträge

... (2) 1Die Krankenkassen können Verträge mit einzelnen Leistungserbringern zu niedrigeren Preisen als in den Verträgen nach Absatz 1 bei gleicher Qualität schließen. 2Hierzu soll die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlich ausgeschrieben werden. 3Leistungserbringer können sich, auch gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen, bereit erklären, Hilfsmittel zu den festgesetzten Festbeträgen (§ 36) abzugeben; die Krankenkassen können die Versicherten hierüber informieren.

Diese Einzelverträge können dann als Basis zur Bestimmung eines sog. Durchschnittspreises dienen.

§ 127
Verträge

… (3) 1Die Krankenkassen informieren die Versicherten und die zugelassenen Leistungserbringer von Hilfsmitteln über die Durchschnittspreise des unteren Preisdrittels der Preise, die sie nach Absatz 2 vereinbart haben. 2Bei der Ermittlung dieser Durchschnittspreise werden die Preise des Drittels der Leistungserbringer nach Absatz 2 mit den niedrigsten Preisen zu Grunde gelegt; die Durchschnittspreise sind je Hilfsmittel und sofern erforderlich unter Berücksichtigung der Packungsgröße zu bilden. 3Die Durchschnittspreise ergeben sich als Summe der Preise nach Satz 2 geteilt durch die Zahl der Leistungserbringer nach Satz 2. 4Werden mit weniger als drei Leistungserbringern Verträge nach Absatz 2 geschlossen, ergibt sich der Durchschnittspreis aus der Summe der Preise dieser Leistungserbringer geteilt durch deren Zahl.

Die Ermittlung des Durchschnittspreises setzt voraus, daß

1. Vertragspreise von mindestens 2 Vertragslieferanten vorliegen („...werden mit weniger als drei Leistungserbringern...“)
2. Preise mehrerer Anbieter für das gleiche Produkt („je Hilfsmittel unter der Berücksichtigung der Packungsgröße“) vorliegen

Der Sachleistungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse kann sich somit auf einen von der Krankenkasse ermittelten Durchschnittspreis beschränken.

Die Krankenkasse ist berechtigt, ihre Versicherten über das Bestehen solcher „Durchschnittspreise“ zu informieren. Auf Nachfrage können die Kassen ihre Versicherten auch über Leistungserbringer informieren, die Hilfsmittel zu diesem Durchschnittspreis oder zu einem niedrigeren Preis abgeben:  

§ 127
Verträge

… 5Die Krankenkassen informieren die Versicherten auf Nachfrage auch über Leistungserbringer, die Hilfsmittel zum Durchschnittspreis nach den Sätzen 2 bis 4 oder zu einem niedrigeren Preis abgeben. 6Soweit zugelassene Leistungserbringer Hilfsmittel oberhalb der Preise nach den Sätzen 2 bis 4 abgeben, haben sie die Versicherten vor der Leistungsinanspruchnahme darüber sowie über die von den Versicherten zu zahlende Differenz zwischen dem Durchschnittspreis des unteren Preisdrittels und dem eigenen Abgabepreis zu informieren.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Versicherte von der Krankenkasse aufgefordert werden kann/darf, sich von einem bestimmten Leistungserbringer versorgen zu lassen. Die Krankenkasse muss vielmehr die Vielfalt der Leistungserbringer gewährleisten.

Keinesfalls hat die Krankenkasse das Recht, sich über das Wahlrecht ihrer Versicherten hinwegzusetzen, selbst einen Leistungserbringer zu bestimmen und diesem einen Auftrag für die Lieferung von Hilfsmitteln zu erteilen.

Wir empfehlen daher:

  • Lassen Sie sich nicht voreilig von der Krankenkasse zum Wechsel Ihres Leistungserbringers auffordern!
  • Fordern Sie Belege bei Ihrer Krankenkasse an, wenn Ihnen angeblich günstigere Preisangebote anderer Anbieter benannt werden!
  • Lassen Sie sich nicht dadurch verunsichern, dass hier von der Kasse pauschal Mehrkosten bei der Hilfsmittelversorgung als Eigenanteil angedroht werden!
  • Erheben Sie Widerspruch bei Ihrer Kasse, wenn Leistungen nicht oder nicht in dem Umfang, wie rezeptiert, gewährt werden und bestehen Sie auf eine Begründung für ablehnende Entscheidungen!
  • Informieren Sie uns, wenn Probleme auftauchen und Sie unsicher sind, welche Möglichkeiten/Vorgehensweisen Ihnen als Versicherten offenstehen.

Für weitere Informationen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.

(Alle Angaben ohne Gewähr - Stand 04/05)