M S L

Gesundheitsreform

Viele Reformen haben unser heutiges Gesundheitssystem und insbesondere auch die Regelungen für den Hilfsmittelbereich geprägt. So das Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl. I, S. 378), das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) vom 15.12.2008 (BGBl. I. S. 2426), das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FinG) vom 22.12.2010 (BGBl. I, S. 2309), das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl. I, S. 2983), das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Pat-RechteG) vom 20.02.2013 (BGBl. I, S. 277), das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) vom 21.07.2014 (BGBl. I, S. 1133) und zuletzt das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom 16.07.2015 (BGBl. I, S. 1211). Der Gesetzgeber beabsichtigte durch all diese Gesetzesnovellen, die wirtschaftliche Stärkung der Gesetzlichen Krankenversicherung durch nachfolgend beispielhaft aufgezählte Maßnahmen sicherzustellen:

  • Für Hilfsmittel erfolgt der überwiegende Preiswettbewerb über Ausschreibungen oder der Veröffentlichung von Vertragsabsichten und daran anschließenden Vertragsverhandlungen.
  • Einschränkung des Wahlrechts der gesetzlich Versicherten auf Hilfsmittellieferanten, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind (§ 33 Abs. 6 SGB V und § 126 Abs. 1 SGB V).
  • Gesetzlich und freiwillig Versicherte können nur ausnahmsweise einen Nicht-Vertragspartner als Leistungserbringer zur Hilfsmittelversorgung in Anspruch nehmen, wenn ein „berechtigtes Interesse“ besteht. Ein solches prüft und stellt die Krankenkasse fest bspw. dann, wenn unterschiedliche Versorgungen bei multimorbiden Patienten unbedingt aus einer Hand eines Hilfsmittel-Leistungserbringers erfolgen müssen oder eine wohnortnahe Versorgung zwingend erforderlich ist, die der Vertragsleistungserbringer nicht gewährleistet. Die dadurch der Krankenkasse entstehende Mehrkosten muss der Versicherte trotz kassenseitig bestätigtem berechtigtem Interesse selbst tragen (§ 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V).


Zuzahlungen zu Hilfsmitteln

  • Die gesetzlich vorgesehene Zuzahlung (§ 61 SGB V) des Krankenversicherten beträgt auf Hilfsmittel 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5,00 € und maximal 10,00 €, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels.
  • Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln – also bei allen Hilfsmitteln, die nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt sind, wie bspw. Kompressen, künstlichen Nasen oder Partikelfilter etc. (siehe auch „Hilfsmittel zum Einmalgebrauch“), richtet sich die vorgenannte Zuzahlung nach dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Monatsbedarf des Versicherten ( § 33 Abs. 8 SGB V) und beträgt ebenfalls maximal 10,00 € monatlich.
  • Da Hilfsmittel nicht in allen Fällen vom Arzt verordnet werden müssen, stellt die Zuzahlungsregelung des § 33 Abs. 8 SGB V auf die abgegebenen und nicht auf die verordneten Hilfsmittel ab.


Belastungsgrenze durch Zuzahlungen

  • Die Belastungsgrenze für Versicherte durch Zuzahlungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung beträgt 2 % der jährlichen Einnahmen zum Lebensunterhalt (§ 62 Absatz 1 Satz 1 SGB V)
  • Für chronisch Kranke beträgt diese Belastungsgrenze 1%. Chronisch Kranke sind solche Patienten, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind (§ 62 Absatz 1 Satz 2 SGB V). Abweichend hiervon beträgt die Belastungsgrenze 2% für diejenigen chronisch Kranken, die nach dem 01.04.1972 geboren sind und Früherkennungsuntersuchungen vor ihrer Erkrankung nicht regelmäßig wahrgenommen haben (§ 62 Absatz 1, Satz 3 SGB V).
  • Demgegenüber beträgt die Belastungsgrenze wiederum nur 1 % für Versicherte, unabhängig von den vorgenannten Altersgrenzen, die an einem für ihre Erkrankung bei ihrer Krankenkasse bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm (sog. Disease-Management-Programm = DMP-Programm – siehe bei DMP) teilnehmen (§ 62 Absatz 1, Satz 4 SGB V).

Disease-Management-Programm = DMP-Programm
DMP-Programme werden bei allen Krankenkassen für folgende chronischen Erkrankungen angeboten:

  • Brustkrebs (seit Juli 2002)
  • Diabetes mellitus Typ 2 (seit Juli 2002)
  • Koronare Herzkrankheit  (KHK) (seit Mai 2003)
  • Diabetes Mellitus Typ 1 (seit März 2004)
  • Asthma/ chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) (seit Januar 2005)
  • Modul Herzinsuffizienz zu KHK (seit Juli 2009)


Gesundheitsfonds / Beitragssatz
Zum 01.01.2009 wurde der Gesundheitsfonds (§ 271 SGB V) eingeführt, der einen bundesweiten Einheitsbeitrag für alle gesetzlich und freiwillig Versicherten aller Krankenkassen einführte. Dieser Einheitsbeitrag beträgt derzeit 14,9 % der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder (§ 241 SGB V). Jedoch wurde auch die paritätische Beitragsfinanzierung aufgegeben und der Arbeitgeberbeitrag auf 7% eingefroren, so dass der Arbeitnehmerbeitrag, den dieser von seinem Bruttogehalt zu zahlen hat, derzeit 7,6% beträgt.

Kassenindividueller Zusatzbeitrag
Darüber hinaus besteht für jede Krankenkassen die Möglichkeit, einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag zu erheben, soweit der Finanzbedarf der Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt ist (§ 242 SGB V). Die Krankenkassen haben den einkommensabhängigen Zusatzbeitrag als Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahmen eines jeden Mitgliedes zu erheben. Dieser Beitrag ist, wie der Name schon sagt, kassenindividuell und daher bei jeder Kasse unterschiedlich.

Kassenwechsel / Kündigung der Mitgliedschaft

  • Ein Recht zum Kassenwechsel hat jeder gesetzlich und freiwillig Versicherte dann, wenn seine Mitgliedschaft mindestens 18 Monate bei seiner bisherigen Krankenkasse bestanden hat. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem der Versicherte die Kündigung erklärt (§ 175 Abs. 4 SGB V). Wenn beispielsweise die schriftliche Kündigung bei der Krankenkasse im Monat März eingeht, dann endet die Mitgliedschaft bei dieser Krankenkasse am 31. Mai. Die Kündigung wird jedoch nur dann wirksam, wenn während der Kündigungsfrist eine Mitgliedsbescheinigung der neu gewählten Krankenkasse an die alte Krankenkasse gesandt wird bzw. bei dieser eingeht. Das müsste also in dem vorgenannten Beispiel in dem Zeitraum vom Abschicken der Kündigung an die alte Krankenkasse bis zum 31. Mai geschehen. Die alte Krankenkasse hat dem Versicherten unverzüglich, spätestens jedoch binnen 2 Wochen nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung auszustellen.
  • Ein weiteres Kündigungsrecht haben Versicherte/Mitglieder dann, wenn ihre Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhebt oder diesen erhöht (§ 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Mitglieder können dann bis zum Ablauf des Monats kündigen, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben oder für den der Zusatzbeitrag erhöht wird. Die Krankenkasse hat spätestens einen Monat vor erstmaliger Erhebung oder Erhöhung des Zusatzbeitrages ihre Mitglieder in einem gesonderten Schreiben auf das Kündigungsrecht, auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrages sowie auf die Übersicht des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu den kassenindividuellen Zusatzbeitragssätzen hinzuweisen. Kommt die Krankenkasse ihrer Hinweispflicht gegenüber dem Mitglied erst verspätet nach, gilt die erfolgte Kündigung als in dem Monat erklärt, für den der Zusatzbeitrag erstmalig erhoben wird oder für den der Zusatzbeitrag erhöht wird (§ 175 Abs. 4 Sätze 6 bis 8 SGB V).


Genehmigungsfiktion
Die meisten Hilfsmittelversorgungen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf ein Hilfsmittel zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) einzuholen ist, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden ( § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V). Wenn die Krankenkasse eine Begutachtung durch den MDK für erforderlich hält, hat sie den Versicherten hierüber zu unterrichten. Kann die Krankenkasse die vorgenannten Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen (§ 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes an den Versicherten, gilt das Hilfsmittel nach Ablauf der Frist als genehmigt und der Versicherte kann es sich selbst beschaffen. Die Krankenkasse ist dann zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Absatz 3a Sätze 6 und 7 SGB V).
Wenn Sie noch weitere Fragen zu Ihrer Gesundheits- bzw. Hilfsmittelversorgung haben, können Sie sich auf der Webseite des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) im Internet unter www.bmg.bund.de informieren.

Kostenloses Infomaterial und Publikationen können Sie auch hier anfordern:
Bundesministerium für Gesundheit
Referat Öffentlichkeitsarbeit
11055 Berlin